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Maladies respiratoiresL’asthme est une maladie des bronches qui se traduit par une sensibilité excessive de celles-ci (hyperréactivité bronchique) à certaines stimulations telles que le contact allergique, le froid, le tabac, la pollution atmosphérique… L’asthme associe deux phénomènes : - une contraction des muscles qui entourent les bronches ; - une inflammation qui se traduit par un gonflement de la paroi intérieure des bronches (œdème bronchique) et par une sécrétion plus abondante de mucus (hypersécrétion bronchique). Le mucus est une substance visqueuse qui tapisse l’intérieur des bronches et qui aide à l’élimination des particules inhalées. L’ensemble aboutit à une réduction du calibre des bronches et donc à la diminution du flux aérien, surtout lors de l’expiration. L’asthme est une affection dont la présentation clinique (phénotype) est extrêmement variable : on peut classer les asthmes en fonction de leur sévérité, mais on peut aussi les classer en fonction de leur âge de début, des facteurs qui déclenchent les crises, de leur caractère allergique ou non allergique et aussi de leur présentation clinique (crise classique ou formes atypiques comme la toux spasmodique ou les bronchites sifflantes à répétition). Que se passe-t-il dans les bronches de l’asthmatique quand il fait une crise ? La crise d’asthme banale résulte d’une contraction des muscles qui entourent la bronche. Cette réduction du calibre de la bronche va entraîner d’une part un essoufflement puisque l’air et donc l’oxygène vont avoir du mal à parvenir jusqu’au poumon pour oxygéner le sang, d’autre part l’apparition de sifflement perceptibles par le malade mais aussi par son entourage. La question « Avez-vous déjà eu une respiration sifflante ? » est une de celles qui servent à identifier l’asthme. Quand la crise est plus sévère, ou qu’elle se prolonge, un autre phénomène se produit : l’inflammation de la paroi de la bronche, qui se traduit par un épaississement de celle-ci et la présence de sécrétions épaisses (les patients parlent de « glaires ») dans le conduit de la bronche. Ce phénomène est responsable d’une toux grasse qui fait penser, à tort, aux patients (et parfois à leur médecin) qu’ils ont une « bronchite ». Dans ces situations, le traitement devra impérativement comporter de la cortisone, en injection ou en comprimés, pendant quelques jours, pour supprimer cette inflammation. De la même manière, le traitement de fond devra inclure, dès que les crises ont une certaine fréquente (environ 2 crises en journée par semaine ou une crise la nuit par semaine) de la cortisone à respirer très régulièrement, tous les jours. La fréquence de l’asthme augmente actuellement dans le monde entier sans que la cause de cette augmentation soit clairement connue. En France, l’asthme concerne 3,5 millions de Français dont un tiers d’enfants. Actuellement, 7 à 10 % des enfants et 5 à 6 % des adultes sont concernés par la maladie asthmatique. Ces chiffres, pourtant considérables, ne tiennent pas compte du nombre élevé de cas d’asthme méconnus, c’est-à-dire réels mais non diagnostiqués. Sont notamment souvent méconnues les formes atypiques de l’asthme comme les bronchites sifflantes à répétition et la toux sèche chronique… La maladie chez l’enfant atteint davantage les garçons que les filles jusqu’à l’âge de dix ans (trois garçons atteints pour deux filles environ). Après cet âge, le rapport garçon et fille s’égalise puis s’inverse définitivement. L’asthme se manifeste dans 10% des cas après l’âge de 60 ans. Chaque année en France, 1500 à 2000 personnes meurent de l’asthme. Ces décès pourraient être évités dans leur grande majorité. Facteurs de risque de l’asthme ? - Facteurs génétiques Dans la majorité des cas, il existe des facteurs génétiques prédisposant à la maladie. Le risque d’être asthmatique est plus important si d’autres personnes de la famille sont asthmatiques. La variabilité dans la date d’apparition des manifestations asthmatiques s’explique, chez ces personnes prédisposées, par l’environnement qui agit comme facteur déclenchant. Les facteurs génétiques peuvent aussi rendre compte de l’apparition plus ou moins précoce de la maladie. Les crises d’asthme sont la conséquence de l’action d’un ou de plusieurs facteurs qui agressent les bronches et provoquent leur contraction et leur inflammation. La maladie qui se manifeste sur un terrain prédisposé est sous la dépendance de facteurs propres à l’individu. Ces facteurs sont dits « endogènes » ou génétiques. Ces facteurs génétiques consistent en une prédisposition à faire de l’asthme, mais aussi bien souvent à une prédisposition à devenir allergique vis à vis de substances respirées au quotidien, comme les acariens de la poussière de maison ou les pollens. On appelle cette prédisposition « atopie ». L’atopie est retrouvée chez 80% à 90% des enfants et chez 30% à 50% des adultes asthmatiques. Dans 10% des cas, le terrain génétique peut ne pas être présent. C’est alors l’environnement qui provoque la maladie : environnement professionnel mais aussi domestique : des études récentes suggèrent que les polluants chimiques domestiques de la famille des composés organiques volatils pourraient représenter un facteur de risque d’apparition de l’asthme chez le nourrisson et le jeune enfant. La pollution chimique extérieure de proximité est peut-être également un facteur de risque pour l’apparition de l’asthme et de la rhinite allergique. - Facteurs liés à l ‘environnement : Les signes de la maladie sont par ailleurs aggravés par des facteurs extérieurs à l’individu dits « facteurs déclenchants » ou « facteurs exogènes ». Parmi ces derniers facteurs, on peut distinguer les allergènes et les irritants bronchiques. Les allergènes ont une action uniquement chez les patients allergiques tandis que les irritants bronchiques peuvent avoir un effet aussi chez les sujets non asthmatiques, l’effet étant toutefois plus prononcé chez l’asthmatique. Tous les asthmes ne sont pas d’origine allergique. Leur proportion par rapport à la fréquence de l’asthme allergique est très inférieure chez l’enfant et l’adulte jeune. Quand on avance en âge, la proportion des asthmes non-allergiques augmente régulièrement. Ces facteurs exogènes sont multiples. Ils peuvent agir de façon isolée ou associée. Ce sont, notamment : - les allergènes tels que les acariens, les pollens ou les poils d’animaux. Le rôle de ces facteurs doit avant tout être apprécié par l’interrogatoire du patient, ou de son entourage s’il s’agit d’un enfant. On recherchera notamment où, quand et dans quelles circonstances se produisent les crises. Les tests d’allergie permettent ensuite de confirmer ou d’infirmer le rôle de tel ou tel allergène. - le tabagisme, actif ou passif - la pollution atmosphérique, les odeurs fortes, les irritants domestiques (sprays) et les odeurs de parfum. - les infections virales (rarement bactériennes) qui touchent les voies aériennes supérieures (rhume ou angine) puis les bronches (les familles disent à raison que « le rhume est tombé sur la poitrine) sont le plus souvent accompagnées de réactions des bronches de type asthmatique. Chez l’enfant comme chez l’adulte, ces infections virales représentent la cause n° 1 des crises d’asthme, notamment aux changements de saison. - l’effort, surtout s’il fait froid. La couses à pied et les sports d’endurance provoquent en général des crises au moment de l’effort ou après l’effort. - la prise de certains médicaments peut déclencher à elle seule une crise parfois sévère : l’asthme associé à une intolérance à l’aspirine. Il évolue dans un contexte particulier associant des signes ORL quelquefois importants (obstruction du nez, perte de l’odorat, perte du goût) et des crises d’asthme, présentant souvent un caractère de gravité, dues à prise d’aspirine ou de médicaments anti-inflammatoires. Il s’agit de la maladie particulière de Fernand Widal qui ne débute pas avant l’âge de 30 ou 40 ans. - le reflux de l’acidité gastrique de l’estomac dit reflux gastro-oesophagien constitue rarement à lui seul la cause de l’asthme, mais représente quelquefois un facteur déclenchant de l’asthme, au même titre que les autres agresseurs des bronches. - les maladies générales extrêmement rares pouvant des manifester par de l’asthme, comme l’aspergillose broncho-pulmonaire, due à une infection à champignons (aspergillus). La maladie bronchique est alors sévère et s’associe à des épisodes de fièvre. - certaines maladies dues à une inflammation des vaisseaux dite « vascularites » peuvent se manifester par de l’asthme. L’asthme n’est pas un signe isolé dans ce cas. - certains facteurs endocriniens sont évoqués dans le déclenchement de l’asthme en particulier chez la femme adulte, souvent autour de la ménopause. La cause n’en est pas clairement connue. L’évolution de l’asthme au cours de la vie L’évolution de l’asthme est capricieuse et aucune règle précise sur son devenir ne peut être formellement établie. Son évolution dépend de la présence ou non des nombreux facteurs qui interviennent dans le déclenchement de crises. Le risque d’évolution vers la gravité (crises fréquentes malgré le traitement, essoufflement continu, perte de souffle définitive) peut être évité le plus souvent par un traitement médicamenteux adapté et régulièrement suivi ainsi que par des mesures de prévention simples relatives à l’environnement comme l’arrêt du tabac, l’éloignement de l’animal domestique auquel l’asthmatique est sensibilisé… Certaines formes d’asthme peuvent néanmoins évoluer de façon moins favorable, en particulier l’asthme qui apparaît autour de la ménopause. En règle générale, les formes d’asthme qui débutent dans la petite enfance ont davantage tendance à persister longtemps que celles qui commencent plus tardivement. Par ailleurs, la gravité de la maladie a tendance à rester la même tout au long de la vie, c’est-à-dire que les formes d’asthme sévères auront tendance à rester sévères et les formes légères à rester légères. Enfin, l’asthme étant une maladie en règle génétique, la propension à l’asthme persiste au cours de la vie. L’ancien médecin Trousseau disait « l’asthme est une maladie de la vie toute entière ». Cela n’exclue absolument pas le fait que l’asthmatique, sous l’effet du traitement ou spontanément, puisse ne pas avoir de gêne pendant de longues périodes de sa vie. Comment la maladie se manifeste t-elle ? Les signes consistent en respiration bruyante et sifflante surtout à l’expiration, la sensation de ne pas respirer à fond avec oppression thoracique et souffle court et quelquefois toux. La toux peut être le seul signe de l’asthme, sans gêne respiratoire, essoufflement ni sifflement dans la poitrine. Elle est alors appelée toux équivalent asthmatique. Certaines circonstances d’apparition de la toux sont très évocatrices de l’asthme : - la survenue nocturne, généralement à la même heure, vers deux ou trois heures du matin ou au moment du réveil, au petit matin. Cette toux s’accompagne parfois d’une gêne respiratoire, de sifflements dans la poitrine, puis elle disparaît souvent spontanément au bout de quelques instants, une demi-heure, voire une heure… - la survenue lors de l’exercice physique, en particulier pendant la course de fond ou quelques instants après l’arrêt de l’effort. La toux s’accompagne alors d’un essoufflement. Ce cas est très fréquent chez l’enfant. - A l’occasion de l’exposition à de fortes concentrations d’allergènes. Par exemple en présence de pollens au printemps, lors de la tonte du gazon, du nettoyage d’un grenier poussiéreux, en compagnie d’animaux à fourrure comme les chiens et les chats… - lors d’une différence de température - Dans certaines circonstances émotionnelles comme le rire, la colère, les pleurs… >> Ainsi, la toux qui se prolonge anormalement ou qui se répète plusieurs fois dans l’année, plusieurs années de suite, souvent aux mêmes périodes doit faire évoquer l’asthme, en particulier chez l’enfant. Parfois, l’asthme se manifeste par la répétition d’épisodes qui ressemblent à des bronchites avec de la toux et des crachats (expectorations) appelées à tort « bronchites asthmatiformes ». Parmi les crises d’asthme plus typiques, on distingue, en fonction de leur durée ou de leur gravité : • La crise d’asthme habituelle qui se traduit par une difficulté respiratoire temporaire. Elle se manifeste typiquement par un sifflement à l’expiration (sibilances) mais d’autres signes sont possibles : sensation d’oppression thoracique, épisodes de toux sèche. Ces manifestations respiratoires peuvent se calmer spontanément ou, plus sûrement après l’inhalation d’un traitement dit bronchodilatateur. Cette crise qui est provoquée par la contraction des muscles situés autour des bronches, est logiquement maîtrisée par l’utilisation d’un médicament qui relâche ces muscles. • L’attaque d’asthme nommée également syndrome de menace car elle peut aboutir à l’asthme aigu grave. Elle se manifeste par les mêmes signes mais ceux-ci durent beaucoup plus longtemps, plusieurs heures, voire plusieurs jours malgré la prise de médicaments bronchodilatateurs. Ces signes s’expliquent par le fait qu’à la contraction des muscles qui entourent les bronches s’ajoute un épaississement de la paroi intérieure de celles-ci dû à l’inflammation. Cette attaque d’asthme ne peut être correctement traitée que par la prise de cortisone en comprimés ou par injections veineuses. • L’asthme aigu grave qui est la forme la plus aiguë et la plus sévère de la maladie. C’est une forme rare. Elle se manifeste par une détresse respiratoire (insuffisance respiratoire aiguë). Les bronches sont tellement fermées que l’air n’y passe plus et n’apporte plus l’oxygène nécessaire à la vie. Le malade ressent une une brutale impression d’oppression thoracique avec blocage respiratoire total. >>Cet état nécessite une prise en charge médicale très rapide. Cela conduit le plus souvent à une hospitalisation en réanimation. A domicile, avant d’installer le malade dans la voiture ou l’ambulance qui va l’amener à l’hôpital, il est indispensable, pour que le transport se fasse en toute sécurité, de lui faire respirer des médicaments broncho-dilatateurs qui amélioreront rapidement son état respiratoire. Un seul des signes suivants suffit pour affirmer que la crise est grave : ° le patient ne ressent aucune amélioration malgré la prise de plusieurs bouffées de bronchodilatateur ° l’essoufflement est intense, rendant impossible toute activité ° la difficulté à parler et à terminer une phrase courte sans reprendre sa respiration ° l’impossibilité de rester allonger ° le débit expiratoire de pointe est en zone rouge (en dessous de la moitié de la valeur optimale, soit en dessous de 50% de la meilleure performance au débitmètre de pointe) Il y a un risque de voir apparaître une crise grave lorsque : - la fréquence des crises augmente - le recours au bronchodilatateur d’action rapide s’intensifie - les crises répondent de moins en moins bien au traitement - l’intervalle entre chaque crise se réduit - le débit expiratoire de pointe chute progressivement de jour en jour ou varie de façon importante d’une mesure à l’autre - l’asthme a déjà entraîné une hospitalisation - le traitement n’est pas pris régulièrement ou il a été arrêté de façon intempestive. Le diagnostic d’asthme repose sur l’interrogatoire et l’auscultation. Il doit être confirmé par des examens complémentaires : ♦ mesure du souffle : elle est indispensable pour le diagnostic et le suivi de la maladie. Pour le diagnostic, on peut rencontrer deux situations. Dans la première, le patient est vu à distance d’une crise banale, à un moment où il va bien. Son souffle, mesuré grâce à un appareil appelé spiromètre, est également normal. La mesure n’apporte alors pas d’élément important pour le diagnostic. Il faut alors recourir au « test de provocation » qui permet de déclencher artificiellement une petite crise, qui est immédiatement interrompue par l’inhalation d’un broncho-dilatateur. Au contraire, lorsque le patient est vu en période de gêne respiratoire, la mesure du souffle sera anormale. Cependant, cette anomalie peut se rencontrer dans d’autres maladies, notamment la forme de bronchite chronique dans laquelle les bronches s’obstruent, appelée aujourd’hui broncho-pneumopathie obstructive chronique ou BPCO. Pour faire la différence entre l’asthme et d’autres maladies des bronches, on procède alors au « test de réversibilité » : le patient respire une à deux bouffes de broncho-dilatateur et le souffle est à nouveau mesuré. L’augmentation de souffle lors de cette deuxième mesure est un argument important en faveur du diagnostic d’asthme. La mesure du souffle est également capitale pour adapter le traitement du patient car ce dernier a, notamment dans les formes d’asthme les plus sévères, une mauvaise perception de la qualité de son souffle. Il peut ainsi penser que son asthme est stable alors qu’il s’est au contraire détérioré. Cela peut aboutir à un forme grave d’asthme. Lors de la surveillance de l’asthme, le médecin fera en consultation une mesure du souffle à l’aide du spiromètre. Le patient peut également se procurer en pharmacie un « peak-flow» ou « débitmètre de pointe » qui permet une mesure à domicile du souffle avec un appareil d’utilisation simple. La comparaison du chiffre mesuré au chiffre normal du patient permet à ce dernier de savoir si sa maladie est bien contrôlée. On a pu désigner ce « peak-flow » comme le " thermomètre de l'asthme". ♦radiographie thoracique : le bilan initial d’une personne asthmatique, surtout si elle est fumeuse, impose de réaliser cet examen pour éliminer une tumeur dont les signes prendraient l’allure d’un asthme. La radiographie des poumons permet aussi de vérifier, dans certaines circonstances, que l’asthme n’est pas associé à une autre maladie pulmonaire. Elle peut aussi mettre en évidence dans les formes graves et évoluées de la maladie des complications pulmonaires (emphysème, dilatation des bronches). Celles-ci sont cependant rares. Elle permet d’éliminer le diagnostic de certaines maladies qui peuve,nt ressembler à de l’asthme et qui donnent des signes radiographiques particuliers (insuffisance cardiaque). ♦examens biologiques : ils sont rarement nécessaires et sont de deux types : - le comptage des éosinophiles dans le sang : il s’agit d’un type particulier de globules blancs qui le plus souvent oriente vers une allergie d’autant plus que le chiffre de ces cellules est supérieur à 500 par mm3 de sang, - le test de dépistage biologique de l’allergie : ce type de test permet de savoir que le patient a d’une façon quasi certaine une sensibilisation à un ou plusieurs allergènes qu’il faut identifier. Le dosage des immunoglobulines E spécifiques, encore appelé RAST, donne une réponse qualitative et quantitative pour chaque allergène testé (par exemple, RAST aux pollens de graminés). Il est réservé aux cas pour lesquels il existe une discordance entre l’interrogatoire et les tests cutanés ou lorsque les tests ne peuvent pas être réalisés (eczéma). ♦enquête allergique cutanée : les tests cutanés doivent être ciblés en fonction des éléments recueillis à l’interrogatoire. Ils consistent à déposer sur la peau des gouttes de chacun des allergènes à tester, puis de piquer la peau avec une pointe, au travers de chaque goutte, de manière à en faire pénétrer une quantité minime dans la couche superficielle de la peau. Le test est positif si une papule blanchâtre, entourée d’un halo rouge, apparaît dans les minutes qui suivent. ♦ mesure des gaz du sang : permet d’évaluer la qualité de la respiration par la mesure des taux d’oxygène et de gaz carbonique dans le sang. Lorsque ces taux sont anormaux, ils témoignent d’une importante altération de la respiration. Dans le cas de l’asthme, ils sont pratiqués dans deux circonstances : évaluation d’un asthme aigu grave et formes très sévères de l’asthme chronique susceptibles de se compliquer d’une insuffisance respiratoire. La prise de sang est réalisée dans une artère, souvent au poignet. Cet examen est peu douloureux ; pour les personnes sensibles et les enfants, il est possible de placer un patch autocollant anesthésiant une heure avant sur l’endroit du prélèvement. Aucun de ces examens n’est systématique en dehors de la mesure du souffle. Les maladies à ne pas confondre avec l’asthme Certaines maladies se manifestent comme l’asthme par des sifflements. Elles sont rares mais doivent être cependant recherchées (diagnostics différentiels). Le premier diagnostique à éliminer est celui d’une tumeur bronchique qui diminue le calibre des bronches jusqu’à les obstruer parfois. Le second est celui d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) car les symptômes peuvent se ressembler dans les deux maladies. Chez l’enfant, l’inhalation d’un corps étranger doit être recherchée. Il faut aussi penser à la mucoviscidose si l’asthme traité de l’enfant ne répond pas bien au traitement. Au moindre doute, un test dit « test à la sueur » doit être pratiqué. Il permet de faire l’analyse de la composition de la sueur qui est anormale si l’enfant est atteint de la maladie. Chez l’enfant encore, il faut parler de la bronchiolite, terme qui aboutit à beaucoup de confusion dans l’esprit des patients, de leurs familles mais aussi parfois de leur médecin. Au sens propre, la bronchiolite est une maladie due à un virus, le virus respiratoire syncynal ou VRS. Chaque hiver, elle donne lieu à des épidémies chez les nourrissons qui toussent et ont parfois une respiration sifflante. Dans ce contexte, le traitement anti-asthmatique est absolument inadapté. En raison de la ressemblance de la bronchiolite avec certaines formes d’asthme qui se manifestent par des bronchites sifflantes, certains médecins ont pris l’habitude de nommer ces formes d’asthme bronchiolite, ce qui entretient la confusion. Certaines maladies cardio-vasculaires se manifestent par des sifflements : c’est le « pseudo asthme cardiaque ». Là encore, la confusion est possible, en particulier chez la personne âgée chez laquelle les maladies cardiaques sont fréquentes. Il faut y penser si la personne a déjà eu des ennuis cardiaques et si le traitement anti-asthmatique n’est pas efficace. L’asthme peut-il être associé à d’autres maladies ? En dehors de la fréquente association entre asthme, rhinite et sinusite, l’asthme peut être associé à d’autres maladies ou en être un des signes : › Le reflux gastro-oesophagien qui se manifeste par des sensations de brûlures dans la poitrine ou de reflux acide en bouche peut constituer un facteur aggravant de l’asthme. Son traitement permet souvent de mieux contrôler les symptômes respiratoires. › L’asthme est aggravé par la présence d’un syndrome des apnées du sommeil. Ce syndrome est évoqué si le patient ronfle beaucoup, se plaint d’endormissements ou de somnolence importante durant la journée et s’il a une surcharge pondérale importante. Son diagnostic nécessite un examen appelé polysomnographie qui est une sorte d’enregistrement de la respiration pendant le sommeil. Cet examen est souvent réalisé dans le service de pneumologie. Dans de très rares cas, l’asthme peut être l’un des signes d’une maladie plus complexe. Le diagnostic de ces affections est évoqué quand l’asthme est sévère, répond mal au traitement et s’accompagne d’un taux élevé de globules blancs particuliers de type éosinophiles. Il peut s’agir de : › La maladie de Carrington ou pneumonie chronique idiopathique à éosinophiles : pneumonie de cause non infectieuse, liée à l’infiltration du poumon du poumon par les globules blancs de type éosinophiles. › Le syndrome de Churg et Strauss : il est dû à une infiltration de la paroi des petits vaisseaux (artères, veines) par les éosinophiles, ce qui engendre, entre autres, des problèmes cardiaques, cutanés, articulaires ou neurologiques. › L’aspergillose bronchopulmonaire allergique : maladie qui associe un asthme à une réaction allergique vis-à-vis d’une moisissure (aspergillus) à une réaction immunitaire d’un autre type contre cette même moisissure. Ceci engendre souvent des images de pneumonie à la radiographie et, à la longue, des anomalies des bronches sous forme de dilatations, bronchectasies visibles à la radiographie ou mieux, au scanner du poumon. A noter : ces trois maladies sont rares
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